Prothèse composite et restauration du guide antérieur

boul9ssouss

Auteur(s) : O. Iraqui -, Résident au service de prothèse adjointe Appt 7, Imm. 39, rue Oued Tensift, Agdal,
Rabat, Maroc A. Abdedine - Professeur de l'enseignement supérieur au service de prothèse adjointe F. Benfdil - Professeur assistant au service de prothèse adjointe S. Berrada - Professeur de l'enseignement supérieur au service de prothèse adjointe
Rubrique : Prothèse composite

L'instabilité biomécanique intra- et interarcades provoquée par la perte non compensée des organes dentaires engendre souvent des migrations secondaires [ 1 ]. Ces déplacements s'opposent à la liberté des mouvements mandibulaires, et peuvent compromettre la santé et l'équilibre du système manducateur. Les restaurations prothétiques doivent promouvoir le retour à un état d'équilibre par le respect des exigences de la fonction occlusale [ 2 ] ; un guidage antérieur fonctionnel et protecteur, véritable chef d'orchestre de l'harmonie fonctionnelle [ 3 ], doit être associé à un calage postérieur centré et stable situé à une DVO physiologique.
Depuis les travaux de Derrien et Jardel [ 4 ], la restauration de la fonction occlusale peut être envisagée lors de l'utilisation de prothèse amovible partielle métallique (PAPM) avec la même fiabilité que celle accordée aux prothèses fixées. En effet, lors du traitement prothétique des édentements en extension distale par PAPM, les dents prothétiques peuvent assurer un centrage mandibulaire à une DVO physiologique. Une barre cingulaire, indispensable dans ce type d'édentement, peut prendre en charge une partie de la fonction de guidage.
Cette solution présente cependant certaines limites ; l'utilisation d'une barre cingulaire, reconnue de faible valeur prophylactique, reste tributaire des rapports d'occlusion antérieurs et impose souvent la surélévation de la DVO. De plus, les déterminants occlusaux qu'elle matérialise, non testés au préalable, ne tiennent pas compte de l'enveloppe fonctionnelle de mastication. L'intégration de la prothèse peut ainsi être remise en question.
Le recours à la prothèse composite permet de pallier la majorité des problèmes posés par la PAPM. Au respect des paramètres de centrage et de calage, la prothèse fixée associée ajoute le guidage des déplacements mandibulaires selon des trajectoires compatibles avec l'enveloppe de fonction. L'intégration fonctionnelle des restaurations prothétiques est ainsi optimale.
La séquence opératoire permettant de restaurer la fonction de guidage par prothèse composite est détaillée à travers un cas clinique, pour que logique et systématique guident l'approche thérapeutique.
État initial
La patiente, en bonne santé, est venue consulter pour une réhabilitation orale (fig. 1 ). Elle rapporte des habitudes d'hygiène favorables, mais déplore un lourd passé dentaire marqué par de nombreuses thérapeutiques iatrogènes. L'examen dentaire met à jour, effectivement, de nombreuses restaurations prothétiques fixées pathogènes ainsi que des délabrements coronaires (fig. 2 ). L'examen des crêtes montre une fibromuqueuse fine désinsérée par endroits avec une résorption osseuse de Classe III (Atwood).
L'examen de la fonction occlusale définit le degré de compatibilité du schéma occlusal existant avec les exigences prothétiques [ 1 ]. Il révèle un effondrement de la DVO avec une perte de calage postérieur, une instabilité mandibulaire et des courbes occlusales perturbées associant égression des secteurs postérieurs résiduels et abrasion des incisives mandibulaires.
Le guide antérieur est dysfonctionnel ; la propulsion est assurée par le seul contact entre 21 et 31 avec participation tardive du couple 11/41 en bout à bout. La diduction droite est prise en charge par 13 et 44 qui présentent des abrasions importantes, associées à une mobilité de degré 2 pour la 44. La diduction gauche n'est prise en charge que par 22/32, 34, la 22 présentant une mobilité de degré 3.
L'examen radiographique (fig. 3 ) montre de nombreux traitements endodontiques défectueux. Les 34, 44 sont versées mésialement, occupant l'espace réservé aux canines, et sont de faible valeur parodontale.
La réévaluation de tous les paramètres de l'occlusion est nécessaire.
Choix thérapeutique
o Au maxillaire : une prothèse composite associant un bridge fraisé de 14 à 22 à une PAPM grâce à des attachements de précision.
o À la mandibule : 34 et 44 transformées en canines pour des raisons esthétiques, en guise de piliers terminaux d'un bridge fraisé antérieur associé à une PAPM postérieure.
Phase d'élaboration du projet prothétique
L'élaboration de moulages de diagnostic est une nécessité lors de restaurations prothétiques de grande étendue (Dawson). Ils concrétisent le futur projet prothétique d'un point de vue esthétique et fonctionnel (fig. 4 ), et représentent un outil de communication indispensable à la triade praticien-prothésiste-patient [ 5 ].
Des maquettes d'occlusion sont réalisées en résine (Formatray®, Kerr) et bourrelets en Sten's® pour matérialiser un plan de référence parallèle au plan de Camper. Elles assurent l'enregistrement précis du rapport mandibulo-maxillaire (RMM) sans déviation frontale ni sagittale (centrage) [ 6 ], selon une dimension verticale réévaluée (+ 2 mm) et en relation centrée. Les moulages d'études sont ensuite transférés sur articulateur semi-adaptable.
Des moulages de diagnostic comportant des wax-up et un montage directeur sont réalisés en s'appuyant sur les données recueillies [ 6 ]. Ils permettent de matérialiser les paramètres esthétiques (agencement, forme, dimensions...) et fonctionnels. Le concept occluso-prothétique matérialisé doit concilier stabilité occlusale et équilibre prothétique, en assurant une prise en charge atraumatique de l'OIM et des déplacements mandibulaires en propulsion et en diduction, tout en maintenant la prothèse stable sur sa surface d'appui [ 4 , 5 , 7 , 8 ]. Le schéma occlusal adopté est :
- en diduction droite, une fonction de groupe antérieure avec désocclusion non travaillante de par l'absence de la canine mandibulaire et la faible valeur de la 44 (principe de la dent terminale) [ 9 ] .
- la diduction gauche assurée par les seules dents prothétiques impose, pour l'équilibre de la prothèse, des contacts équilibrants non travaillants droits [ 10 ] .
- en propulsion, une protection incisive pour assurer la désocclusion postérieure.
Le tracé prospectif du châssis métallique (fig. 5 ) doit contribuer à un équilibre biomécanique optimal de la prothèse lors de la mastication d'aliments durs et collants [ 1 ]. Une plaque palatine large associée à une barre corono-cingulaire assure une sustentation et une stabilisation optimales. La barre cingulaire, particulièrement indiquée dans les cas d'édentements terminaux, assure à la fois la répartition des contraintes occlusales entre structures dento-parodontales et ostéo-muqueuses en OIM, la rétention indirecte de la PAP à la mastication d'aliments collants [ 8 , 11 ], et le guidage des déplacements mandibulaires en propulsion et en diduction droite.
Phase de concrétisation du projet prothétique
Les cires de diagnostic et le montage directeur sont transformés, après polymérisation, en prothèses transitoires [ 12 ], pour permettre à la fois d'assainir les tissus supports et de tester la proposition thérapeutique durant une période de temporisation [ 13 ].
La mise en condition tissulaire est assurée par de la résine à prise retardée (Fitt, Kerr®), placée dans l'intrados espacé de la prothèse transitoire. Cette dernière prépare ainsi les structures d'appui à l'empreinte secondaire (fig. 6 ) [ 14 ], et leur redonne une architecture et un comportement compatible avec leur fonction de support de l'occlusion, pour un calage précis et stable [ 8 , 15 ], tout en assurant la mise en condition neuro-musculaire par restauration d'une OIM centrée et stable à une DVO physiologique.
Les prothèses transitoires permettent de tester et de corriger la fonctionnalité de la proposition thérapeutique durant une phase de temporisation, à travers l'évaluation des paramètres de centrage, de calage et de guidage mandibulaire. Le respect des exigences fonctionnelles passe en effet par l'association d'un guide antérieur efficace et protecteur à un calage postérieur centré et stable (OIM précise) pour un fonctionnement du système masticateur en levier de troisième genre [ 16 ] ainsi qu'une facilitation neuro-musculaire. La morphologie palatine du bloc incisivo-canin maxillaire conditionne la qualité du guidage et doit être en harmonie avec les déterminants postérieurs de l'occlusion. Elle est tributaire de la stabilité du calage postérieur à une DVO testée et validée, et du positionnement optimal des bords libres mandibulaires [ 17 ]. La restauration de l'arcade mandibulaire prend alors toute son importance.
La restauration définitive de l'arcade mandibulaire (fig. 7a ) est entreprise en premier lieu dans le respect des paramètres fonctionnels matérialisés par les prothèses provisoires. La prothèse est élaborée à partir d'une empreinte anatomo-fonctionnelle en occlusion grâce au châssis métallique équipé de selles porte-empreinte surmontées de bourrelets en cire Moyko®. Le remarginage des bords périphériques précède l'empreinte de stabilisation des crêtes à l'Impression-past® (SS-White) sous pression digitale. L'empreinte de surfaçage au Permlastic® light (Kerr) est réalisée sous pression occlusale selon le RMM préalablement enregistré et fixé par de la cire Aluwax®. La parfaite adaptation du bandeau cingulaire sur les fraisages est contrôlée.
Cette empreinte tient compte de la dualité tissulaire pour une occlusion précise (fig. 7b ). La réhabilitation prothétique fixe la position des bords libres incisifs et canins et garantit une occlusion postérieure, centrée et stable (fig. 7c ), indispensable à l'établissement d'une occlusion antérieure physiologique et durable [ 15 ].
Une série de séquences de « mise à l'épreuve clinique » permet d'affiner les contacts occlusaux postérieurs ainsi que la morphologie palatine des restaurations antérieures en fonction du cycle masticatoire de la patiente [ 18 , 19 ]. Les retouches successives des surfaces d'abrasion palatines, provoquées par les céramiques antagonistes sur la résine des prothèses provisoires, permettent d'équilibrer le guide antérieur et d'harmoniser les enveloppes de mouvements et de fonction de la patiente (fig. 8 ). L'équilibration des contacts antérieurs reste en adéquation avec le schéma occluso-prothétique établi au stade des moulages de diagnostic ( fig. 9a et fig. 9b ). Pour une intégration occlusale optimale, la morphologie palatine testée est enregistrée sur une table incisive individualisée (fig. 10 ) pour être reproduite sur la restauration définitive [ 20 , 21 ].
Réalisation du montage directeur polymérisé (MDP) : l'élimination des contre-dépouilles de l'intrados de la prothèse amovible précède sa mise en moufle. L'objectif étant d'obtenir sa réplique en résine, pour matérialiser les différents paramètres fonctionnels testés au préalable (concept occluso-prothétique, plan d'occlusion, RMM...). Le MDP est utilisé durant les différentes étapes de la réalisation prothétique sans, pour autant, priver la patiente de sa prothèse.
L'empreinte secondaire des préparations dentaires entraîne le MDP* qui mémorise la DVO et le RMM testés par les prothèses provisoires (fig. 11a ) pour assurer le transfert précis des moulages de travail sur articulateur par engrènement avec l'antagoniste (fig. 11b ) [ 5 , 22 23 - 24 ].
La réalisation de la partie fixée, soumise aux exigences de conception de la PAPM, respecte le tracé du châssis (fig. 11c ) [ 25 ]. Les essais classiques de la prothèse fixée aboutissent à un bridge antérieur en biscuit de céramique parfaitement adapté aux préparations. Le MDP, modifié en porte-empreinte occluso-porté (fig. 12a ), permet simultanément l'enregistrement des structures d'appui à un état dynamique (dualité tissulaire) et la fixation puis le transfert des rapports d'occlusion testés par les prothèses provisoires (fig. 12b ) [ 26 ]. En entraînant les prothèses fixées dans l'empreinte, il permet d'obtenir un moulage de travail où sont parfaitement repositionnés les éléments fixés pour une réalisation précise du châssis métallique (fig. 12c )[ 23 , 27 ].
Au laboratoire : après élimination du couvercle antérieur, le moulage de travail est monté sur articulateur par affrontement au moulage antagoniste selon la technique de la double base engrenée (fig. 13 ). Débarrassé du MDP, le moulage de travail est préparé et dupliqué en revêtement compensateur avec double base engrenée. Du silicone haute viscosité (Optosil®, Bayer) est interposé entre les 2 moulages en occlusion enregistrant leur rapport spatial (fig. 14a ). Cette clé permet de transférer sur articulateur, selon les mêmes rapports, le moulage réfractaire (fig. 14b ) sur lequel seront mises en place les préformes en cire du châssis.
La réalisation de la maquette de fonderie du châssis métallique débute par la sculpture de la barre cingulaire. Cette sculpture se réfère à la programmation de la table incisive qui permet de retranscrire, sur la restauration définitive, la forme et l'orientation des faces palatines des dents antérieures testées par les éléments provisoires. De la cire de sculpture est coulée au niveau de l'emplacement de la future barre cingulaire ; les dents du moulage antagoniste sont vaselinées, puis l'articulateur est refermé, tige incisive en contact avec la table incisive programmée. Des mouvements de propulsion et de diduction sont guidés par la programmation de la table incisive et sont exécutés avec prudence, sans détérioration du moulage en revêtement (fig. 15a ).
Des préformes en cire permettent de compléter la construction du châssis conformément au tracé prospectif préalablement déterminé (fig. 15b ). Une fois coulé et poli, le châssis est replacé sur le moulage de travail et la précision d'adaptation est contrôlée. Les rapports occlusaux antérieurs sont équilibrés sur articulateur selon des déplacements guidés par la programmation de la table incisive (fig. 16 ).
L'essayage du châssis est suivi de la solidarisation en bouche des parties mâle et femelle de l'attachement ASC52, grâce à de la résine Duralay® (Reliance) (fig. 17 ).
Après montage des dents postérieures, l'harmonie des contacts antérieurs est équilibrée sur la barre cingulaire avec la même précision que celle accordée aux restaurations fixées (fig. 18a et 18b ). La conformité des rapports occlusaux de la prothèse définitive par rapport au schéma occlusal préalablement établi et testé sur les prothèses provisoires est contrôlée.
La reconstruction définitive allie harmonie esthétique et fonctionnalité optimale (fig. 19a et 19b ).
Un programme de maintenance est établi, en accord avec la patiente, pour des résultats durables.

Conclusion
Sans être confrontée aux limites imposées par la PAPM, la restauration de la fonction de guidage par prothèse composite peut être abordée avec la même fiabilité de résultats que celle accordée aux prothèses fixées. Elle nécessite l'examen minutieux de la fonction occlusale du patient, l'assainissement des structures d'appui, la correction durant la phase de temporisation des paramètres fonctionnels sur des prothèses provisoires, des empreintes adaptées, ainsi que le transfert précis au laboratoire des paramètres fonctionnels testés [ 27 ].

fig. 2 - Arcades maxillaire et mandibulaire et formule dentaire. En bleu : prothèse défectueuse ; en rouge : dents délabrées. À noter l'inadaptation de la morphologie palatine maxillaire et ses conséquences sur le plan incisif mandibulaire.

fig. 1 - Vue frontale de la situation initiale en occlusion.

fig. 3 - Radiographie panoramique.

fig. 4 - Les moulages de diagnostic avec cires prospectives et montage directeur matérialisent les paramètres esthétiques et fonctionnels du projet prothétique et constituent un outil de communication incontournable.

fig. 6 - Le plan incisif est réglé en bouche selon un RMM précis établi par les prothèses transitoires.

fig. 5 - La conception du châssis favorise l'équilibre biomécanique de la prothèse en tenant compte des contraintes subies et des axes de rotation potentiels.

fig. 7a - La prothèse composite mandibulaire associe une PAPM postérieure à un bridge fraisé de 34-44 supportant un bandeau cingulaire.

fig. 7c - La prothèse composite mandibulaire assure un calage postérieur centré et stable à une DVO prédéterminée et fixe le plan incisif.

fig. 7b - Indentations dans de l'Aluwax® à l'issue de l'empreinte en occlusion.

fig. 9b - Protection de groupe antérieur en diduction droite avec désocclusion postérieure bilatérale.

fig. 9a - Protection incisive en propulsion avec désocclusion postérieure. La position mandibulaire en bout à bout est équilibrée sur les incisives centrales.

fig. 8 - Le guide incisif oriente le déplacement mandibulaire de l'OIM au bout-à-bout incisif assurant une désocclusion postérieure, sans déviation.

fig. 10 - Le montage sur articulateur des moulages issus des restaurations provisoires permet l'enregistrement sur la table incisive du guide antérieur testé et sa retranscription sur la prothèse définitive.

fig. 11b - Le MDP, entraîné dans l'empreinte secondaire des préparations, assure le transfert précis du RMM.

fig. 11a - Le MDP reproduit le schéma occluso-prothétique et le RMM testé par les provisoires. Un remarginage des bords au Fitt® (Kerr) fluide assure une rétention optimale du MDP en bouche.

fig. 11c - L'association MDP/clé vestibulaire en silicone guide la mise en place des attachements par analyse de l'encombrement, ainsi que l'élaboration de la prothèse fixée.

fig. 12a - Après espacement des prothèses fixées (a) par de la cire. Une bande en résine Formatray® (Kerr), avec encoches en V, sert de support vestibulaire à une cuvette en résine (b et c).

fig. 12b - Le réglage des bords du MDP est suivi d'un remarginage, puis d'un surfaçage sous occlusion au Permlastic® light. Ainsi, le MDP assure à la fois l'enregistrement des surfaces d'appui et le transfert de l'occlusion.

fig. 12c - Les chevrons garantissent un repositionnement optimal de la cuvette sur son support au moment de l'empreinte. Le bridge antérieur rebasé au silicone light est replacé sur ses piliers. L'injection de Permlastic® light autour du bridge est suivie de la mise en place de la cuvette de résine garnie de Permastic® regular (a). Après réticulation du matériau, de la résine Duralay® (Reliance) solidarise la cuvette au MDP évitant toute déformation de l'empreinte lors du retrait. Le bridge antérieur est entraîné dans l'empreinte (b).

fig. 14b - Dans les mêmes rapports d'engrènement, le moulage en matériau réfractaire est transféré sur articulateur, par son repositionnement précis sur la clé.

fig. 14a - Une clé en silicone assure l'enregistrement des rapports du maître moulage préparé avec son antagoniste.

fig. 13 - Le MDP permet le montage précis du moulage maxillaire sur articulateur dans le RMM testé par les prothèses provisoires. L'espace destiné à accueillir la barre cingulaire est mis en évidence. Les fraisages sont polis et le modèle de travail préparé avant sa duplication en revêtement réfractaire.

fig. 15b - La potence entre 13 et 14 évite la déformation de la barre cingulaire durant la coulée. Elle sera éliminée sur le châssis métallique.

fig. 15a - De la cire de sculpture ramollie est déposée en palatin des incisives, puis modelée par les dents antagonistes selon des déplacements guidés par la programmation de la table incisive.

fig. 16 - L'équilibration des trajectoires de déplacements mandibulaires, guidées par la programmation de la table incisive, est réalisée sur articulateur.

fig. 17 - La solidarisation en bouche des parties mâle et femelle de l'attachement est assurée par un point de résine Duralay® (Reliance). Le parallélisme des attachements droit et gauche est ainsi testé et confirmé.

fig. 18a et b - La barre restaure la continuité de la face palatine des dents antérieures. Une prise en charge continue des propulsions et diductions selon des trajectoires harmonieuses est contrôlée en bouche.

fig. 19b - Sourire de satisfaction de la patiente.

fig. 19a - Vue frontale de la restauration définitive, patiente en OIM.
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que la malédiction de dieu tombe sur :

*tout chirurgien dentiste qui signe les feuilles des mutuelles pour les charlatans.
*tout chirugien dentiste qui recrute un charlatan dans son cabinet.

jupiter

ah
cette patiente je la connais Evil or Very Mad

maintenat je sai pkoi ila passé 2 ans dans les couloir du CCTD Evil or Very Mad

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forum de lutte contre les charlatans dentaires

ould.dentaire

c un excellent article !!! mais comme a dit jupiter c un trvail de 2 ans ... je connais pas bcp de patient qui ont l'argent et le tps en meme tps pour rester ds le couloir de notre cher cctd....mais c sur que c un travail parfait , bravo omar si tu es parmis nous, pcke je sais que c que toi qui a bossé dessus les autres nom qui figurent ds cet article c pr la forme Evil or Very Mad

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DIMA DIMA DONTAIIIIIIIIRE !!!!!!!!!!!!!!

nta abdo

je trouve que les articles de nos enseignants sont mieux que les articles des auteurs étrangers
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allahoma j3alna mina lmota9in. amin

ould.dentaire

hahaha qd meme pas ... il se defendent bien mais la conparaison est ridicule .... c pas juste due à la competence ; mais au MOYENS!!!!!!!!!!!!!!
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DIMA DIMA DONTAIIIIIIIIRE !!!!!!!!!!!!!!